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Jürgen Schönstein ist Diplom-Geograph (TU München, 1984) aus Berufung und Journalist von Beruf. Nach rund zwei Jahrzehnten als "fester" Korrespondent für deutsche Publikationen in New York, arbeitet er nun als freier Journalist in Cambridge, Massachusetts - und wird damit auch weiterhin ein besonders waches Auge auf alles Neue aus Wissenschaft, Forschung und Technik halten. Daneben bringt er als Dozent am Massachusetts Institute of Technology (MIT) den Studenten das Schreiben bei.

25.10.11 · 19:13 Uhr

Nachdenken über Vorsorgemedizin

Kategorie: Medizin · Kommentare: 25

Tja, und da hatte ich immer geglaubt, "Vorbeugeuntersuchung" wäre bildlich gemeint, doch seit ein paar Tagen weiß ich es besser (alle Männer über 50 werden diese Bemerkung vermutlich auch ohne Hilfestellung kapieren - alle anderen LeserInnen bitte ich um ein bisschen Geduld mit der Erklärung). Dass diese sehr persönliche Erfahrung ausgerechnet in die Zeit fällt, in der das bisher auf breiter Ebene in den USA praktizierte PSA-Screening (na, dämmert's jetzt schon?) ob seiner Unzuverlässigkeit nicht mehr generell empfohlen wird und auch der Sinn der Mammografie als Vorsorgeuntersuchung gegen Brustkrebs angezweifelt wird, ergänzt sich zudem mit der Frage zur Präventivmedizin, die unser neuer ScienceBlogger-Kollege Joseph Kuhn in seinem ersten Beitrag aufgegriffen hat. Also: Sind Vorsorgeuntersuchungen - zumindest gegen Brust- und Prostatakrebs - überhaupt sinnvoll und vertretbar?

Wenn man die nackten Zahlen - im Prinzip hat sich an der Datenlage seit meinen älteren Beitrag über das Vorsorge-Dilemma und die zu gründliche Krebsvorsorge nicht viel geändert - zur Grundlage nimmt, dann kommt man vermutlich erst mal zur Antwort: Eher nicht. Von den 230.000 Frauen, die pro Jahr in den USA Mammografien machen lassen, haben - diese Zahlen zitiere ich aus einem aktuellen Artikel in der heutigen New York Times - bestenfalls 4000 bis 18.000 einen nachweislichen gesundheitlichen Nutzen. Zwar würden, so die NYT weiter, durch die Mammografie jährlich 138.000 Frauen in den USA mit Brustkrebs diagnostiziert - aber bei der überwiegenden Mehrzahl resultiere die Früherkennung in keiner Veränderung ihrer Prognose. Bei Männern - siehe Grafik (ebenfalls aus der New York Times) - wird auch alles Andere als eine erhöhte Überlebenschance durch Früherkennung festgestellt. In den Worten von Dr. Gilbert Welch, Co-Autor eines entsprechenden Papers über Brustkrebs-Screening, das gerade in den Archives of Internal Medicine veröffentlicht wurde:

"The presumption often is that anyone who has had cancer detected has survived because of the test, but that's not true. In fact, and I hate to have to say this, in screen-detected breast and prostate cancer, survivors are more likely to have been overdiagnosed than actually helped by the test."

Ich bin mir sicher, dass die Mediziner und Gesundheitsexperten, die solche Betrachtungen anstellen, sich der Tragweite dieser Aussagen bewusst sind und meinen laien-Rat bestimmt nicht brauchen. Aber ein paar Gedanken schießen mir dabei trotzdem durch den Kopf. Und die haben vor allem damit zu tun, dass hier der Heilungserfolg allein durch die Überlebensrate gemessen wird. Doch Überleben ist nicht nicht das einzige Ziel, das die Medizin vor Augen haben sollte. Ist es wirklich das gleiche, ob eine Patientin dank einer frühzeitigen Erkennung eines Tumors mit einer minimal invasiven Lumpektomie behandelt werden kann, die allenfalls eine gut zu versteckende Narbe hinterlässt - oder ob später, wenn der Tumor so groß wurde, dass er auch ohne Mammografie, sondern allein schon durch normales Betasten entdeckbar wurde, eine Brustamputation nötig wird? Ich denke, für viele Frauen wäre es schon, bei ansonsten gleichen Operationsresultaten, ein enormer Unterschied, ob die Narbe zwei oder 20 Zentimeter lang ist ... Analog dazu ist es einem Mann sicher nicht egal, ob er mit einer externen Strahlenbehandlung davonkommt, oder ob ihm die Prostata oprativ entfernt wird, was fast immer mit einer dauerhaften erektilen Dysfunktion verbunden ist. Oder sollte bei diesen Krebsarten die generelle Regel außer Kraft sein, dass Weniger immer die bessere Alternative ist?

Wie gesagt, nicht jeder will um jeden Preis überleben. Auch ein Komapatient ist noch ein Lebender - aber wer sagt uns, dass er/sie dieses Schicksal dem Tod vorziehen würden? Ich schmeiße diesen Gedanken nur noch einmal in die Runde, da es mir wichtig ist zu illustrieren, wie unvollständig Betrachtungen sein müssen, die sich allein auf die Frage "Tod oder Leben" reduzieren.

Aber es gibt noch eine andere Überlegung, hier speziell bei der Brustkrebsdiagnose, die mich stutzen und aufhorchen ließ: nämlich die, dass eine pauschale Prognose für Brustkrens sowieso nicht den Realitäten gerecht wird. Die New York Times - vermutlich unter Berufung auf einschlägige Experten - spricht von vier Kategorien: Die erste seien langsam wachsende Karzinome, die auch ohne die "Sehschärfe" der Mammografie entdeckt und rechtzeitig behandelt werden können, ohne das Leben der Patientin zu riskieren. Die zweite Kategorie beschreibt das genaue Gegenteil: Aggressive Karzinome, die einem Todesurteil für die Patientin gleichkommen - egal, wie früh sie entdeckt werden. Als Drittes gebe es jene "harmlosen" kleinen Krebsgeschwüre, die sich nie zu einem gefährlichen Karzinom entwickeln würden. All diesen Patientinnen werde durch Mammografie nicht geholfen, da sie auf dern Ausgang und die Prognose der Behandlung nicht wirklich einen Einfluss nehme. Lediglich die vierte Kategorie - die mit einer Chance von 1 zu 1000 bei einer zehnjährigen Untersuchungsdauer auftrete - zeige einen echten Nutzen für diese Frühdiagnose: Maligne Tumore, die bei rechtzeitiger Erkennung vollständig entfernt werden können.

Und das macht mich schon etwas stutzig: Heißt das, dass bei der Masse der Brustkrebsfälle bereits von Anfang an feststeht, wie die Krankheit verlaufen wird? Besser gefragt: Weiß man von vorneherein, um welche Krebsform es sich handelt? Und wenn ja, warum werden dann Frauen trotz aussichtsloser Prognose verstümmelt, mit Chemikalien bis zum Lebensunwillen vollgepumpt und mit falschen Versprechungen bei der Stange gehalten? Wie bitte, das sei zu provokativ gefragt, schließlich könne selbst der beste Arzt nicht vorhersagen, wie die Überlebenschancen einer Patientin auf Jahre hinweg aussehen? Eben! Genau darauf will ich hinaus: All diese Betrachtungen über die Effizienz von Vorsorgeuntersuchungen sind kategorisch ex post - aber die Entscheidung, eine solche machen zu lassen, sind immer ex ante. Wenn man immer schon vorher wüsste, was man hinterher weiß, wäre vieles im Leben einfacher. Und man könnte sich nicht nur Kranken-, sondern auch alle anderen Versicherungen sparen, auf Eheverträge verzichten - und sich vielleicht gleich sterilisieren lassen, weil man weiß, dass einem die pubertierende Brut später sowieso nur das Leben vermiesen wird.

Nochmal: Ich bemängele an dieser Kritik der Frühdiagnostik vor allem, dass sie ihre Bewertung allein von der Frage des Überlebens abhängig macht, aber die Lebensqualität dabei weitestgehend außer acht lässt. Doch da hat jede Patientin, jeder Patient eigene Grenzwerte. Können Tests mit hoher Irrtumsrate, wie etwa das PSA-Screening und die Mammografie, zu unnötigen Nachfolgeuntersuchungen und schmerzhaften Biopsien führen? Ja, auch das weiß ich jetzt aus eigener Erfahrung (so, jetzt dürfte es ziemlich klar sein, womit ich meine vorletzte Woche verbracht habe). Aber schlimmer - und blutiger - als eine Zahnreinigung und Kariesbehandlung fand ich das auch nicht. Und ein negativer Befund - Danke der Nachfrage! - macht dies in der Rückschau sogar noch erträglicher.

Grafik: New York Times

Autor: Jürgen Schönstein· 25 Kommentare· Permalink· Trackback-URL

Tags: Brustkrebs· Prostatakrebs· Vorsorgeuntersuchung

Kommentare (25)

michael· 26.10.11 · 04:20 Uhr

Jedenfalls sieht die PSA-Graphic so aus, als könne man sich die PSA-Untersuchung getrost sparen.

> Über die Lebensqualität dabei weitestgehend außer acht lässt.

Wie soll man die auch messen ?

Ansonsten: Walnuesse essen: http://de.wikipedia.org/wiki/Echte_Walnuss#cite_note-PMID_18454862-8

BreitSide· 26.10.11 · 11:46 Uhr

Da hat doch Eckart von Hirschhausen einen schönen Text verfasst, dass man beim Mann von einer "digitalen" Untersuchung spreche, von lateinisch "digitus", der Finger. Er meinte aber, man spräche besser von einer "analogen" Untersuchung...

Spannend wirds ja dann, wenn statt des Fingers ein Gartenschlauch ins Spiel gebracht wird...

Diese Zahl "1:1.000" der Inzidenz überhaupt eines früherkennungsrelevanten Tumors hat mich allerdings sehr stutzig gemacht. So kannte ich das noch nicht. Man könnte aber trotzdem sagen: "immerhin, das sind ja bei vielleicht 30 Mio untersuchten Frauen auch noch 30.000, also 3.000 pro Jahr, ähnlich den Passivrauchtoten. Oder verstand ich da was miss?

miesepeter3· 26.10.11 · 12:40 Uhr

Ich hätte da noch `ne ganz alte Untersuchung, die da den Hausärzten empfahl :"Hören Sie Ihren Patienten gut zu, 75% der Schlußfolgerungen über deren Krankheit treffen zu, auch wenn sie medizinisch nicht korrekt ausgedrückt wurden."
Ganz neue Untersuchungen haben festgestellt, das 8o% aller Brusttumore bei Frauen von denen selbst festgestellt wurden, manchmal auch nur durch Zufall.
So gesehen sind die hochtechnischen Untersuchungmethoden der Prophylaxe durch Profimediziner noch nicht so ganz das Gelbe vom Ei. Aber es wird... nur Geduld.
Bis dahin liebe Kranke, verlasst Euch lieber auf Euren gesunden Menschverstand.
Der ist auch nicht mehr gesund? Macht nix, dafür haben wir ja die Gehirnklempner.

Wolf· 26.10.11 · 13:25 Uhr

@BreitSide:

Die Crux daran ist, dass unter den 30 Millionen untersuchten Frauen, auch eine ganze Menge sind, die einen falsch positiven Befund bekommen, was ja nun weitere Diagnostik nach sich zieht.
Das diese weitere Diagnostik unnötig ist (bei den falsch positiven), will ich jetzt mal verneinen. Eine Mamma Stanze ist sicher unangenehm, aber m.E. sinnvoll (eben um den Befund zu sichern).
Schwieriger ist es natürlich, was in dieser "Zeit der Unsicherheit" mit den Patienten passiert, womit wir da wieder bei der Lebensqualität sind.

wolfgang· 26.10.11 · 14:10 Uhr

Screening Verfahren sollen ja so angelegt sein, dass möglichst wenig falsch negative Befunde herauskommen, damit handelt man sich automatisch falsch positive Befunde ein-
bei einem HIV pos Screening Befund ist das einfach- da gibts mehrere Bestätigungsteste (Western Blot, PCR, Antigen Test ) und dann hat man die wahr positiven.

Bei PSA ist leider der Test nicht wirklich spezifisch. Ich verstehe es ja auch nicht warum der nicht zumindest gleichzeitig mit einer "digitalen" Untersuchung (s.o.) durchgeführt wird.

Zudem kann der Test offenbar nicht zwischen sehr bösartigen Formen und dem "Haustierkrebs" wie Hacketal es einst nannte unterscheiden- und dann gibts zu viele Operationen.

Wolf· 26.10.11 · 15:11 Uhr

Wobei der Begriff "falsch positiv" so auch erst mal nicht ganz korrekt ist. Es ist ein suspekter Befund der weiter abgeklärt wird, und "falsch positiv" ist meiner Meinung nach erst mal besser als "falsch negativ" (dann ist das Kind u.U. im Brunnen).

Das hier "[...]Zudem kann der Test offenbar nicht zwischen sehr bösartigen Formen und dem "Haustierkrebs" wie Hacketal es einst nannte unterscheiden- und dann gibts zu viele Operationen.[...]" ist auch das größere Problem.

Bei Obduktionen wurde festgestellt, dass Männer über 50 bis zu 1/3 Prostatakarzinome aufwiesen, welche nicht bekannt waren (und wohl auch keine Probleme verursachten).

Ludger· 26.10.11 · 16:22 Uhr

Jürgen Schönstein: "Nochmal: Ich bemängele an dieser Kritik der Frühdiagnostik vor allem, dass sie ihre Bewertung allein von der Frage des Überlebens abhängig macht, aber die Lebensqualität dabei weitestgehend außer acht lässt."

Harte Endpunkte (Tod) sind in der Statistik eindeutiger als weiche Endpunkte (Lebensqualität). Beim Mammographiesrceening braucht man einen harten Endpunkt (Tod). Bei anderen Statistiken sind auch auch andere Endpunkte üblich, z.B. Schlaganfall bei Bluthochdruckbehandlung, Herzinfarkt bei Cholesteinsenkung.

Jürgen Schönstein· 26.10.11 · 16:43 Uhr

Dass es schwieriger ist, so etwas wie "Lebensqualität" zu kategorisieren, ist mir auch klar. Aber als Ersatz-Maßstab böte sich, in die Betrachtung schon mal die Art der Behandlung einfließen zu lassen: Wie viele Frauen wurden mt Lumpektomie, wie viele mit Mastektomie behandelt, und wie korreliert dies zu den Frühuntersuchten? Analog bei Männern: Wie viele wurden mit bestrahlung erfolgreich behandelt, wie viele mussten unters Messer? Denn so viel darf man als gesichert annehmen - je verstümmelnder die Operation, desto geringer die Lebensfreude, die danach bleibt.

Und über die Gefahr der "falsch-positiven Befunde" weiß ich aus eigener Erfahrung zu sagen: Keine dieser Früherkennungs-Methoden ist für sich alleine aussagekräftig - und so lange einem bewusst ist/gemacht wird, dass sie mit Fehlern behaftet sind, lässt sich die Panik auch gut unter Kontrolle halten. Und noch etwas: Niemand wird gezwungen, zur Frühuntersuchung zu gehen. Wer also sicher ist, dass er/sie nicht wissen will, dem/der wird diese Möglichkeit ja offen gelassen.

Dagda· 26.10.11 · 17:06 Uhr

@ Jürgen Schönstein
Andersherum wird ja aber auch ein Schuh draus; nur weil man eine Früherkennungsuntersuchung nicht mehr empfiehlt, heißt das ja nicht das man sie nicht trotzdem in anspruch nehmen kann.
Ich denke nicht dass das Mammographiescreening irgendwann mal mehr empfohlen wird, meines Erachtens dreht sich die Diskussion hier vor allem wenn man in welchem Alter wie häufig Untersucht.
Anders sieht es beim PSA Screening aus; Es kann sein dass es irgendwann nicht mehr als Routinescreening bei Männern empfohlen wird.
Und ich hab von der Behandlung des Prostatakarzinoms wenig Ahnung aber ich hatte bislang immer den Eindruck das Strahlentherapie und die radikale Entfernung der Prostata sich im Nutzen und bei den Nebenwirkungen nicht so stark unterscheiden und das manche Zentren bei suspekten Befunden immer die Operation empfehlen.
Hier ist die Deutsche Leitlinie für Patienten:
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-022-OL-p1_S3_Prostatakrebs_lokal_begrenzt.pdf

Jürgen Schönstein· 26.10.11 · 18:13 Uhr

@Dagda
Stimmt schon - man kann auch eine Frühuntersuchung fordern, selbst wenn von ihr abgeraten wird (und der aktuelle Trend extrapoliert sich ja nicht nur zum "nicht mehr empfehlen", sondern expliziten Abraten). Aber grundsätzlich ist die Natur dieser beide (Brust- und Prostata-)Frühuntersuchungen so, dass man eher "zum Jagen getragen" werden muss, als sich freiwillig zu melden. Interessanter Weise finde ich dazu in der von Dir verlinkten Broschüre folgende Aussage:

Früher wurde eine Krebserkrankung häufig erst erkannt, wenn sie weit fortgeschritten war. Dann bestand meist keine Aussicht mehr auf Heilung. Das erklärt die große Angst, die eine Krebsdiagnose heute nach wie vor auslöst.
Durch immer bessere Untersuchungsmöglichkeiten wird gerade Prostatakrebs heute oft in einem sehr frühen Stadium entdeckt. Das bedeutet, dass er häufig gut zu behandeln ist.

Also ist Früherkennung offenbar doch sinnvoll und wichtig für die Prognose ...

Zu den Behandlungsmöglichkeiten des Prostatakarzinoms und den entsprechenden Nebenwirkungen: Die Annahme, dass die Nebenwirkungen um so geringer ausfallen, je schonender der Eingriff ist, wird in dieser Broschüre auch bestätigt. Dass eine aggressive Bestrahlungstherapie (die ja auch umliegendes Gewebe beeinträchtigt) eventuell schwerere Nebenwirkungen haben kann als eine sanfte, sehr präzise ausgezirkelte Operation, ist unbestreitbar. Aber in aller Regel wird der chirurgische Eingriff der dramatischere sein (und deutlich dramatischere Folgen für die Lebensqualität des Patienten haben) als eine Strahlentherapie. Das mag im Einzelfall anders sein, aber es geht ja hier um eine aggregierte Betrachtung der Daten, also um statistisch (im Gegensatz zu anekdotisch) belegbare Zusammenhänge.

Dagda· 26.10.11 · 18:52 Uhr

@ Jürgen Schönstein

Dass eine aggressive Bestrahlungstherapie (die ja auch umliegendes Gewebe beeinträchtigt) eventuell schwerere Nebenwirkungen haben kann als eine sanfte, sehr präzise ausgezirkelte Operation, ist unbestreitbar. Aber in aller Regel wird der chirurgische Eingriff der dramatischere sein (und deutlich dramatischere Folgen für die Lebensqualität des Patienten haben) als eine Strahlentherapie.

Hm in diesen Leitlinien steht das so aber nicht.
z.B. zur Impotenz:
-für die perkutane Strahlentherapie und die niedrigdosierte Brachytherapie:

25 bis 60 von 100 Männern können zwei bis drei Jahre
nach einer Bestrahlung keine Erektion mehr bekommen
oder aufrechterhalten

-für die nervenschonende Mikrochirurgie:

Je nach Operationstechnik sind zwischen 20 und 80 von 100 Männern
nach der Operation nicht in der Lage, eine Erektion zu bekommen
oder zu halten.

Jürgen Schönstein· 26.10.11 · 19:15 Uhr

@Dagda
Lesen wir noch einmal gemeinsam, was da steht: "25 bis 60 von 100 Männern können zwei bis drei Jahre ... keine Erektion mehr bekommen ..." und "sind zwischen 20 und 80 von 100 Männern nach der Operation nicht in der Lage, eine Erektion zu bekommen ..." Findest Du den Unterschied? (Hervorhebung von mir.) Zwei bis drei Jahre mögen qälend lang sein, aber sie sind nicht dauerhaft. Und das ist ein enormer Unterschied zu "für immer, endgültig".

Ludger· 26.10.11 · 19:32 Uhr

Jürgen Schönstein: "Wie viele Frauen wurden mt Lumpektomie, wie viele mit Mastektomie behandelt, und wie korreliert dies zu den Frühuntersuchten?

Dabei muss man folgendes bedenken: Eine organerhaltende Therapie verlangt immer (!) eine anschschließende Strahlentherapie der Restbrust mit ca. 60Gy. Wenn eine Frau keine Strahlentherapie wünscht, muss man ihr zur Entfernung der gesamten befallenen Brust raten. Bei einem multizentrischen Tumor oder einem größeren Bereich mit einem Ductalen Carcinoma In Situ (DCIS) neben dem invasiven Tumoranteil ist derselbe Rat fällig. Bei den Fragebögen des Disease Management Program's (*) wird übrigens nach solchen Begleitumständen gefragt, allerdings nicht, ob der erste Tumorverdacht beim Mammographiescreening geäussert wurde. Diese "Statistik" des DMP ist zwar aufwändig, jedoch m.E. nicht dazu geeignet, irgendjemanden klüger zu machen. Privatversicherte kommen dort z. B. nicht vor. (*) Ein Treppenwitz, dass in Deutschland solche Dinge einen englischen Namen bekommen. Und welchen Genitiv nimmt man jetzt?

Dagda· 26.10.11 · 19:36 Uhr

Äh ich glaube das heißt etwas anderes als sie denken; Ich hab da auch erst darüber nachgedacht und bin immer noch nicht sicher welche der beiden Interpretationen stimmen; ich hab das so gelesen das die Betroffenen nach der Bestrahlung dauerhaft keine Erektion mehr bekommen können und dass dies 2-3 Jahre nach der Bestrahlung eintritt, als "Spätfolge" der Bestrahlung.
Hm da sowohl bei der Harninkontinenz und bei dem Durchfall betont wird das die Dauerhaft sein können; scheint die Impotenz eine zeitweilige zu sein;
Ändert aber nichts daran dass die Nebenwirkungen im Wesentlichen die gleichen sind und auch in vergleichbarer Weise auftreten.

Jürgen Schönstein· 26.10.11 · 19:48 Uhr

@Dagda

Ändert aber nichts daran ...

Aha. Es macht also keinen Unterschied, dass es einen Unterschied gibt. Hmm, ich fürchte, mit diesem Denkansatz kommen wir hier wirklich nicht weiter.

@Ludger
Das hab' ich jetzt nicht verstanden. Was hat das mit der Frage zu tun, ob - bei adäquater Diagnose - ein minimal invasiver Eingriff einer Radikaloperation vorzuziehen ist?

Dagda· 26.10.11 · 20:00 Uhr

Hm es geht mir darum das die Strahlentherapie zwar ein etwas anderes Risikoprofil hat, aber eher kein besseres daher gibt es z.B. auch keine Empfehlung ob eine Strahlentherapie oder eine radikale Prostatektomie besser ist.
Vgl. dazu z.B.
http://www.krebsgesellschaft.de/download/s3-leitlinie-prostatakarzinom.pdf
ab Seite 55.

Ludger· 26.10.11 · 22:34 Uhr

Jürgen Schönstein· 26.10.11 · 16:43 Uhr Dass es schwieriger ist, so etwas wie "Lebensqualität" zu kategorisieren, ist mir auch klar. Aber als Ersatz-Maßstab böte sich, in die Betrachtung schon mal die Art der Behandlung einfließen zu lassen: Wie viele Frauen wurden mt Lumpektomie, wie viele mit Mastektomie behandelt, und wie korreliert dies zu den Frühuntersuchten? [...] 26.10.11 · 19:48 Uhr @Ludger Das hab' ich jetzt nicht verstanden. Was hat das mit der Frage zu tun, ob - bei adäquater Diagnose - ein minimal invasiver Eingriff einer Radikaloperation vorzuziehen ist?

Die Prämisse: Mammographiescreening ist gut, wenn häufig organerhaltend operiert wird und schlecht , wenn wenig organerhaltend operiert wird ist statistisch schwieriger zu erfassen als der harte Endpunkt "Tod", weil eben auch eine gute Vorsorgequalität zur Notwendigkeit einer Amputation führen kann und weil die betroffenen Frauen wegen der erforderlichen Strahlentherapie bei brusterhaltender Operation mehrere Entscheidungsmöglichkeiten haben. Man hat bei "weichen " Kriterien zu viele Untergruppen, was m.E. die Aussage einer Statistik einschränkt. PS.: Ich nehme an, dass bei dem Endpunkt "Tod" keine Bereinigung stattfinden darf. Es müssen alle Todesfälle mitgezählt werden. Die Nebenwirkungen der Therapie betreffen ja auch den ganzen Menschen.

Mike· 28.10.11 · 01:01 Uhr

Schon wenn man das Stichwort "Screening" hört, sollten sofort alle Warnlampen angehen. Die Gültigkeit der Bayes-Formel führt notwendigerweise dazu, dass selbst bei einem hypothetisch "99% sicheren Testverfahren" und sogar bei vergleichsweise häufigen Krankheiten die Zahl der falsch positiven Befunde ein Vielfaches höher als die der richtig positiven Befunde ist. Das widerspricht der Intuition, ist aber ein unverrückbares Faktum. Ein positiver Screening-Test ist also aus Sicht des positiv getesteten mit allergrößter Wahrscheinlichkeit falsch. Bei einer Krankheit, unter der immerhin jeder 1000. gescreente leidet, bedeutet selbst die ein positiv ausgefallener "99% sicherer Test" (d.h. 1 % falsch positiv, z.B. auch 1 % falsch negativ) noch mit ungefähr 92% Wahrscheinlichkeit, dass der getestete in Wahrheit gesund ist. Ärzte sind mathematisch meist eher unbeleckt und können Ihre Patienten kaum über die wahre Bedeutung positiver Testergebnisse aufklären, weil sie ihre die Bedeutung selbst dramatisch überschätzen.

Die Anwendung von geradezu erbärmlich unzuverlässigen Tests wie dem PSA-Test, die eine Falsch-Positiv-Rate nicht wie in obigem Beispiel von einem Prozent, sondern von 30 bis 40 Prozent haben, ist deshalb schlicht absurd und reine Geschäftemacherei.

Ludger · 28.10.11 · 07:18 Uhr

Mike· 28.10.11 · 01:01 Uhr Schon wenn man das Stichwort "Screening" hört, sollten sofort alle Warnlampen angehen. Die Gültigkeit der Bayes-Formel führt notwendigerweise dazu, dass selbst bei einem hypothetisch "99% sicheren Testverfahren" [...]

Deswegen gibt es nach dem Suchtest einen Verifikationstest. Bei dem o.a. Guthrietest wurde bei den positiven Fällen eine Säulenchromatographie angewendet. Heute wird man ein anderes Verfahren nehmen.So laufen nun mal Screeningtest. Käse ist nur, wenn der Suchtest eine miese Spezifität hat, der Verifikationstest invasiv (im Sinne operativer Gewebsentnahme) und die Therapie nützt nur begrenzt. Das habe ich schon hier http://www.scienceblogs.de/gesundheits-check/2011/10/pravention-spart-geld-oder-doch-nicht.php ausgeführt

3.) Untersuchungen müssen einige Anforderungen erfüllen, damit sie als Screeninguntersuchungen geeignet sind ( ohne Anspruch auf Vollständigkeit ): sie müssen in der Lage sein, das Risiko für Tod oder Siechtum deutlich herabzusetzen. Der Aufwand für die Durchführung muss in einem vernünftigen Verhältnis zur Effektivität stehen. Sensitivität ( http://de.wikipedia.org/wiki/Spezifit%C3%A4t#Sensitivit.C3.A4t_und_Falsch-Negativ-Rate ) und Spezifität ( http://de.wikipedia.org/wiki/Spezifit%C3%A4t#Spezifit.C3.A4t_und_Falsch-Positiv-Rate ) müssen akzeptabel sein und der Preis muss stimmen.

Kurz: es gibt sinnvolle Screeninguntersuchungen (Collum Uteri Carcinom) und weniger sinnvolle .

Mike· 28.10.11 · 01:01 Uhr [...] Ärzte sind mathematisch meist eher unbeleckt und können Ihre Patienten kaum über die wahre Bedeutung positiver Testergebnisse aufklären, weil sie ihre die Bedeutung selbst dramatisch überschätzen. [...]

Deswegen brauchen die Ärzte eine entsprechende Beratung.

Wolf· 28.10.11 · 11:45 Uhr

Hat zwar weder was mit Mamma CA oder PCA zu tun, passt aber ganz gut:

http://www.aerzteblatt.de/studieren/news/news.asp?id=41375

Ludger· 28.10.11 · 13:15 Uhr

@ Wolf (28.10.11 · 11:45 Uhr)
Mehrere Gedanken hierzu:
1.) In Großbritannien muss man auch ab einem bestimmten Alter eine Dialyse oder einen Hüftersatz selber zahlen. Die Briten sind damit einverstanden. Man kann aber britische Verhältnisse nicht eins zu eins auf Deutschland übertragen.
2.) Die angegebenen Überlebenszeiten sind Durchschnittswerte. Manche Patienten profitieren rel. gut, andere gar nicht.
3.) Die Pharmafirmen kalkulieren ihre Preise nicht nach Aufwand, sondern nach anderen Kriterien. Angeblich wollen die Firmen für ein Jahr Lebensverlängerung 100000€ bis 150000€ haben. Ob das öffentliche Gesundheitswesen so etwas mitmacht, ist eine politische aber keine ärztliche Entscheidung.
4.) Die Tyrosinkinase-Inhibitoren ( http://de.wikipedia.org/wiki/Tyrosinkinase-Inhibitor )sind small molecules ( http://de.wikipedia.org/wiki/Small_molecules )und gehören zu den modernsten Antitumormitteln, die es gibt, Stichwort gezielte Krebstherapie (engl. targeted therapy) ( http://de.wikipedia.org/wiki/Targeted_therapy ). Da gibts wirklich viel Hoffnung für die Zukunft. Aber heute? - Ich bin kein Onkologe.

Wolf· 29.10.11 · 12:47 Uhr

auch Anmerkungen ;-)

1.
Man kann die Gesundheitssysteme nur bedingt miteinander vergleichen, stimme zu. Aber gerade der Gesundheitssektor ist in ständiger Bewegung. Als ich in meinem Bereich vor 8 Jahren angefangen habe, wurden z.B. Gallen OPs nach einer laparoskopischen OP für 5-7 Tage im Haus behalten. Mittlerweile sind wir bei Single Port Operationen (ganz abgesehen von den NOTES OPs hier mehr dazu http://flexikon.doccheck.com/NOTES sehr interessantes Feld) über den Bauchnabel und die Verweildauer ist auf 2-3 Tage zusammengeschrumpft. Anfragen von Krankenkassen lassen vermuten, dass wir über kurz oder lang Gallen OPs als ambulante Operation anbieten werden.
"Ähnliches" wird uns auch im Bereich der Endoprothetik "blühen"; mittlerweile werden zum Beispiel Hüft-TEPs mittels "minimalinvasiver" OP implantiert. Das wird bei steigender Verbreitung dieser OP Form dazu führen, dass unterschieden wird zwischen einer DRG (Diagnosis Related Group -> Abrechnungssystem für Krankenhäuser in D) für eine herkömmliche Implantation einer TEP, und der minimalinvasiven OP; welche von beiden dann teurer ist, kann ich noch nicht abschätzen.

2.
"[...]Manche Patienten profitieren rel. gut, andere gar nicht.[...]"
Und genau da liegt der Hund begraben.
Allerdings gehe ich davon aus, dass in D diese Behandlung immer bezahlt wird. Eine Verweigerung einer Kostenübernahme durch eine Krankenkasse (KK) verstösst gegen Art. 2 Abs. 1 GG. Wenn also eine noch so geringe Chance auf Heilung ODER spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht, wird die KK die Kosten übernehmen müssen.
Problem: Wie definiere ich eine Verbesserung des Krankheitsverlaufs bei einer regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit? Kann ich das ex ante feststellen?

3.
Na ja. Hohe Entwicklungskosten, geringe Fallzahl. Auch keine politische Entscheidung (siehe Punkt 2). Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass das GG geändert wird?

4.
Die Hoffnungen sind groß. Und es hört sich für mich auch sehr interessant an. Aber Achtung: pöhse Stammzellen und noch viel pöhsere Gentechnik ;-)

P.S.: bin kein Arzt :-)

Joseph Kuhn· 29.10.11 · 18:00 Uhr

Als Datenübersicht zum Mammographie-Screening ganz hilfreich: Kennzahlen Mammographie-Screening.

Der Autor, Christian Weymayr, ist gelernter Biologe und arbeitet als Wissenschaftsjournalist.

Kritisch zum Mammographie-Screening ist u.a. das dänische Cochrane-Zentrum, es hat erst kürzlich eine neue Arbeit dazu veröffentlicht.

Und zum Prostata-Screening: Hier befindet sich gerade eine Broschüre des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin in einem öffentlichen Konsultationsprozess.

segeln141· 12.11.11 · 20:55 Uhr

@JS

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